2021年荊州新生兒醫保報銷比例及醫保辦理手續流程

2021-01-21 13:54:11 來源:現代語文網

新生兒父母任意一方在當年參加市內基本醫療保險并按規定繳費的,新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續,免繳當年參保費用,自出生之日起享受當年基本醫療保險待遇,次年以新生兒本人身份參保繳費。2021年荊州新生兒醫保報銷比例及醫保辦理手續流程

新生兒戶口上好之后,只要父母任意一方參加本市基本醫保并按規定繳費的,可在父母任意一方參保地辦理參保登記手續,免繳當年參保費用,自出生之日起享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇,次年以新生兒本人身份參保繳費。無參保登記信息或信息不全者,需提供身份證(或戶口簿)原件及復印件和近期免冠一寸白底彩色登記照一張。

如果醫保還未辦理就住院的新生兒,可以先自費后,待參保登記手續辦理好之后,可以拿相關資料到醫保局辦理報銷。

荊州區醫保局地址在荊州區育才巷15號(荊州區政府西側)。

荊州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)體系,統籌城鄉居民基本醫保制度,根據《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》(鄂政辦發〔2020〕9號),結合我市實際,制定本辦法。

第二條 建立城鄉居民基本醫保制度的原則:

(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續。

(二)政策制度統一,促進基本醫保待遇公平。

(三)以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余。

(四)基金統收統支、分級管理、預算考核、責任分擔。

(五)籌資標準、保障能力與經濟社會發展水平相適應。

第三條 城鄉居民基本醫保市級統籌實行“五統一”管理,即統一政策制度、統一醫療服務協議管理、統一經辦服務、統一信息系統、統一基金管理。

第四條 市人民政府負責全市城鄉居民基本醫保發展規劃、政策制定并組織實施。各縣(市、區)人民政府負責本地城鄉居民基本醫保費用征繳、基金籌集,并組織實施。

第五條 醫療保障部門(以下簡稱醫保部門)負責全市城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助等醫療保障工作。

市醫保部門負責全市城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助等醫療保障政策的制定、年度基金預決算的編制、醫藥機構醫藥費用的結算、醫保基金的監督管理,負責市直公立醫療機構的協議簽訂及日常監管。各縣(市、區)醫保部門負責本地年度基金預決算編制,負責轄區內定點醫藥機構的協議簽訂及日常監管,負責城鄉居民基本醫保經辦服務,協助地方政府開展參保擴面繳費等工作。

市財政部門負責醫保基金的歸集,會同相關部門做好基金監管工作。各縣(市、區)財政部門負責落實中央和省轉移支付、本級財政配套資金、政府資助收入及時上解。稅務部門負責城鄉居民基本醫保個人繳費的征收工作,并及時上解至國家金庫荊州市中心支庫。國家金庫荊州市中心支庫負責按月向市財政部門提供收入報表。審計部門負責做好醫保基金的審計工作。其他部門在各自職責范圍內負責有關的城鄉居民基本醫保工作。

第六條 各級醫療保障部門、醫保經辦機構的人員經費和經辦運行費用、管理費用、醫保實時監控、通城通辦、互聯互通、反欺詐經費以及風險資金、基金缺口分擔資金,由同級財政按照規定予以保障。

第二章 參保范圍

第七條 除職工基本醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民,均納入城鄉居民基本醫保參保范圍,不受戶籍限制。具體參保范圍包括:

(一)具有本市戶籍且未參加職工基本醫保的城鄉居民。

(二)本市轄區內各類全日制普通高等學校(含民辦高校、職業技術院校、科研院所等)接受學歷教育的全日制在校大中專學生、研究生等(以下統稱大學生),按本規定參加城鄉居民基本醫保。

(三)非本市居民未參加基本醫保的,可按規定在居住地參加城鄉居民基本醫保。

第三章 基金籌集

第八條 城鄉居民基本醫保基金的構成:

(一)個人繳納的基本醫保費。

(二)政府補助資金。

(三)社會捐助資金。

(四)基金的利息收入和增值收入。

(五)法律、法規規定的其他收入。

第九條 城鄉居民基本醫保基金實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資方式。鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持和資助。建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的動態調整機制。政府補助資金納入各級財政年度預算,足額撥付到位。

城鄉居民個人繳費標準由市醫保部門、市財政部門根據城鄉居民人均可支配收入和國家、省有關規定確定,報市人民政府同意后公布。

第十條 實行資助繳費制度。特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,參加城鄉居民基本醫保所需個人繳費資金由政府給予全額資助,個人不繳費。

特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員由當地民政部門負責認定,醫保部門負責落實其參保個人繳費資助政策;喪失勞動能力的殘疾人由當地殘聯組織負責確認并落實其參保個人繳費資助政策;嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由當地衛生健康部門負責認定并落實其參保個人繳費資助政策。

精準扶貧建檔立卡貧困人口、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及縣(市、區)人民政府批準的其他特殊困難人員,參加城鄉居民基本醫保所需個人繳費部分由縣(市、區)政府給予補貼。具體資助辦法由縣(市、區)人民政府另行制定。

同一人員同時符合多種資助繳費政策時,按照就高不就低的原則予以資助,不得重復享受。

第十一條 公安、扶貧、民政、衛生健康、殘聯等部門應按規定定期將動態基礎信息或資助人員的基礎信息提供給同級醫保部門,醫保部門應及時完善城鄉居民參保信息。

第十二條 城鄉居民實行年繳費制,參保人員應在集中繳費時間段(每年度的9月1日至12月31日)繳納次年的醫保費。

城鄉居民原則上以家庭為單位參保,大學生原則上在學籍所在地參保,確保應參盡參。在繳費期前,醫保部門應將上年度城鄉居民參保信息提供給稅務部門。無參保登記信息或參保登記信息不全的,城鄉居民辦理參保手續時需提供身份證(或戶口簿)原件及復印件和近期免冠一寸白底彩色登記照一張。

第十三條 城鄉居民應在稅務部門及稅務部門指定的機構繳費。稅務部門應完善城鄉居民基本醫保費委托金融機構代核代征機制,積極探索城鄉居民基本醫保費網上繳費等多種形式的繳費方式,方便城鄉居民繳費。

第十四條 參保人員進入待遇享受期后,已繳納的城鄉居民基本醫保費不予退還。

第四章 醫保待遇

第十五條 城鄉居民基本醫保執行國家、省基本醫療藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。

第十六條 城鄉居民基本醫保待遇包括門診待遇和住院待遇。門診待遇包括普通門診待遇和慢性病門診待遇。住院待遇包括疾病住院待遇、意外傷害住院待遇和生育住院待遇。

第十七條 普通門診待遇。

(一)在參保地基層定點醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、校醫務室或所、村衛生室,下同)門診就診,發生符合規定的基本醫療費用由基本醫療保險基金報銷55%;每天報銷限額為鄉鎮衛生院(含城市社區衛生服務中心,下同)15元、村衛生室(含城市社區衛生服務站、校醫務室或所,下同)10元(不含一般診療費)。

(二)在基層定點醫療機構門診就診發生的一般診療費納入基本醫保基金支付范圍。

在未實行藥品零差率銷售的鄉鎮衛生院、村衛生室就診,每日報銷限額分別為7元、4元。

在實行藥品零差率銷售的鄉鎮衛生院、村衛生室就診,每日報銷限額分別為9元、7元。

大學生寒暑假及實習期間的門診醫療費用報銷辦法由市醫保部門另行制定。

(三)個人年度累計報銷限額為350元(含一般診療費)。

第十八條 慢性病門診待遇。門診慢性病分為普通慢性病和特殊慢性病。政策范圍內費用普通慢性病報銷50%,特殊慢性病報銷70%。

經鑒定的門診慢性病實行定點、定藥、定量、限額管理。病種范圍、限額標準、鑒定標準等由市醫保部門另行制定具體管理辦法,報市人民政府備案。

第十九條 疾病和意外傷害住院待遇。實行不同級別醫院政策范圍內費用差異化報銷政策。

(一)住院起付標準。荊州市內一級醫院300元,二級醫院800元,三級醫院1200元;荊州市外醫院1800元。起付標準以內的醫療費用,由參保人員個人承擔,不計入基本醫保政策范圍內費用。

市內高等級醫院直接轉往低等級醫院的取消住院起付線,市內緊密型醫共體內低等級醫院直接轉往高等級醫院的支付起付線差額。

民政部門認定的困難對象(特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員)住院不設起付線。精神病參保患者在本市精神病醫院住院不設起付線。惡性腫瘤參保患者因放化療、靶向治療在本市住院每年度支付一次住院起付線。

(二)住院報銷標準。政策范圍內費用按以下標準報銷:

甲類基本醫療費用:三級醫院報銷65%,二級醫院報銷80%,一級醫院報銷90%。

乙類基本醫療費用(含醫用材料):參保人員個人先行自付10%后再按甲類基本醫療費用報銷比例報銷。市外醫療機構就醫(含轉診轉院)單次住院醫用材料報銷限額4萬元。

(三)當年發生的醫療費用報銷截止時間原則上不得超過次年的3月。

(四)市內各級醫院應按與醫保部門簽訂醫療服務協議時確定的等級醫院收費標準收費,參保患者住院享受相應等級的報銷政策。

(五)根據基本醫保基金運行情況、不同等級醫院次均住院醫療費用的變化情況和參保人員負擔情況等因素,市醫保部門適時調整不同等級醫院的起付標準、報銷比例和醫用材料報銷限額,報市人民政府同意后執行。

第二十條 生育住院待遇。分娩住院享受定額補助800元,分娩住院時如有合并癥或并發癥,剔除正常住院分娩費用(市外醫院和市內三級醫院7000元;市內二級醫院5000元、一級醫院2000元)后余額按照各級醫院住院報銷比例進行報銷(不設置住院起付線),并享受定額補助800元。

第二十一條 門診和住院緊急搶救所使用醫保目錄外的藥品,按規定的門診和住院醫療待遇執行。

第二十二條 基本醫保基金年度最高支付限額為12萬元。

第二十三條 待遇享受時間。城鄉居民在集中繳費時間段繳納次年基本醫療保險費的,次年1月1日至12月31日享受城鄉基本居民醫療保險待遇。

參保人已連續2年(含2年)以上參加基本醫療保險的,因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的,且中斷繳費時間不超過3個月的,繳費后次日享受待遇,中斷繳費時間超過3個月的,自繳費之日起90日后享受待遇;本市戶籍的應屆大中專畢業生、當年退役軍人、當年服刑期滿人員自繳費后次日享受待遇;當年出生的新生兒父母任意一方在當年參加市內基本醫保并按規定繳費的,新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續,免繳出生當年參保費用,自出生之日起享受出生當年基本醫保待遇。新生兒父母在當年都未參加市內基本醫保且未按規定繳費的,但新生兒戶口在荊州市的,新生兒出生后90日內在戶口所在地辦理參保登記手續的,免繳出生當年參保費用,自出生之日起享受出生當年基本醫保待遇。新生兒出生后90天內未在戶口所在地辦理參保登記手續的,在繳納出生當年參保費用后,自出生之日起享受出生當年醫保待遇,次年以本人身份參保繳費;本市大中專學校新入學大學生繳納次年基本醫保費用后,享受基本醫保待遇時間為當年9月1日至次年12月31日;

除上述情況以外的其他參保人員,未在集中繳費時間段繳費的,自繳費之日起180日后享受待遇。

第二十四條 參加城鄉居民醫保的人員,除依法就業參加職工醫保外,當年度不得同時參加職工醫保。

第二十五條 一個年度內,城鄉居民醫保參保人員依法就業參加職工醫保的,城鄉居民醫保統籌基金已支付費用納入職工醫保年度統籌基金支付最高限額范圍內計算。

第二十六條 下列醫療費用不納入基本醫保基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的。

(二)應當由第三人負擔的。

(三)應當由公共衛生負擔的。

(四)在境外就醫的。

(五)其他按照國家、省規定不予支付的項目。

第二十七條 建立城鄉居民大病保險制度。參保人員住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用,經基本醫保按規定支付后,個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過規定標準以上的部分,由大病保險承保機構按規定給予賠付。大病保險資金從城鄉居民基本醫保基金劃撥,參保人員個人不繳費。

第二十八條 精準扶貧建檔立卡貧困人口基本醫療保障政策按相關政策執行。

第五章 經辦管理

第二十九條 對醫藥機構提供基本醫保服務實行協議管理。醫保經辦機構應建立定點醫藥機構的監督考核制度,對定點醫藥機構落實醫保政策法規、履行協議等情況進行考核。

第三十條 加強城鄉居民基本醫保信息系統建設及安全管理。建立、完善全市統一基本醫保結算系統、基金支付系統和實時監控系統,確保參保患者醫療費用的“一站式”即時結算,確保基金安全。

參保人員持醫療保障卡或醫保電子憑證在定點醫藥機構就醫,實行即時結算。參保患者按規定支付自負費用,屬醫療保障基金支付的費用實行記賬,由醫保經辦機構、大病保險承保機構等按規定與醫藥機構結算。

第三十一條 享受基本醫保待遇的人員需要轉診轉院的,應遵守轉診管理規定,實行差異化的報銷政策。在市域內定點醫療機構住院的不需轉診;因市內定點醫療機構診療技術、設備等條件限制需轉診到市外定點醫療機構住院的,需到當地醫療保障部門指定的轉診定點醫療機構辦理轉診手續,轉診異地醫療機構住院治療的基本醫療費用,個人先自付10%后再按我市三級醫療機構報銷比例報銷。未按規定辦理轉診手續住院治療的基本醫療費用,個人先自付20%后再按我市三級醫療機構報銷比例報銷。

個人先自付費用不計入基本醫保政策范圍內費用。

第三十二條 定點醫療機構應向醫保部門提供有關檢查、治療設備的臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料,由醫保部門確認后,納入基本醫保基金支付范圍,未經醫保部門確認的,基本醫保基金不予支付。

第三十三條 深化支付方式改革。建立高效管用的醫保支付機制,持續推進醫保支付方式改革,大力推進大數據應用,堅持以總額預算為基礎,全面推行按病種分值付費,實施按病種分值、按床日、按人頭、按疾病診斷相關分組(DRG)付費等多元化的支付方式。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。結合緊密型醫共體建設探索適宜的復合支付方式,引導定點醫療機構有效控制醫療費用不合理增長,將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。

第三十四條 探索醫保服務第三方參與。在確保基金安全和有效監管的前提下,以政府購買服務的方式,將醫藥服務監管、大病保險、意外傷害等醫療保障經辦服務委托具有資質的商業保險機構等社會力量承辦。具體辦法由市醫保部門制定。

第三十五條 實行定點醫藥機構市域內互聯互通。參保人員持醫療保障卡或醫保電子憑證就醫直接結算,逐步擴大到市域內定點醫藥機構。

第三十六條 實行市域內通城通辦。市醫保部門負責制定全市統一的醫療保障政務服務經辦管理流程,進一步簡化手續,方便患者,逐步由單一的參保地辦理到市域內通城通辦。

第六章 基金預算和管理

第三十七條 社會保險基金預算是指根據國家預算管理和社會保險相關法規編制,經過法定程序審批、具有法律效力的年度基金財務收支計劃。市本級和各縣(市、區)醫保部門按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”的原則,分別編制本級城鄉居民基本醫療保險基金預算,不得編制赤字預算。

第三十八條 市醫保部門負責對各縣(市、區)經同級醫保、財政部門審核通過的城鄉居民基本醫療保險基金預算審核匯總,報市財政部門、稅務部門復審,將預算數據下達到各地醫保部門。各地按《預算法》和社會保險基金預算規定程序經同級人大批準后,報市醫保部門匯總。全市基金預算草案經市政府同意后,報市人代會審查批準。

第三十九條 市財政局、市稅務局、市醫保局應嚴格按照市人代會批準的預算執行,履行歸集資金、征收繳庫、管理使用職責。全市醫保部門按照“無預算不支出”的原則,嚴格預算執行。各縣(市、區)醫保部門定期向市醫保、財政部門報告預算執行情況。城鄉居民基本醫療保險基金預算不得隨意調整,執行中確因政策調整或重大公共衛生事件等原因需要調整的,按預算調整程序辦理。

第四十條 全市城鄉居民基本醫保基金實行專款專用、專戶儲存、收支兩條線管理。在市社會保障基金財政專戶中單獨設立“全市城鄉居民基本醫療保障基金專賬”和“市直、各縣(市、區)城鄉居民基本醫療保障基金明細賬”,實行分賬核算。

第四十一條 稅務部門負責將征收的城鄉居民基本醫保繳費按規定程序及時足額繳入國家金庫荊州市中心支庫,國家金庫荊州市中心支庫根據財政部門劃款通知將其劃轉至市社會保障基金財政專戶,并負責提供分市直和各縣(市、區)基金收入入庫月度報表。

市直和各縣(市、區)財政部門應及時將城鄉居民基本醫保基金中央和省轉移支付、本級財政配套資金、政府資助收入上解至市社會保障基金財政專戶。具體辦法由市醫保部門會同稅務、人民銀行、財政等部門制定。

第四十二條 市級統籌前各縣(市、區)歷年結余的城鄉居民基本醫療保險基金,按規定進行審計后,留存各地,經市政府批準后方可動用。歷年基金結余不足支付6個月待遇支付額的,由當地政府予以補齊。

第四十三條 市醫保部門根據全市城鄉居民基本醫療保險基金預算,按季向市財政部門申報資金使用計劃,市財政部門按照“以收定支”原則,根據各地城鄉居民基本醫療保險基金繳庫進度,以及各縣(市、區)中央、省轉移支付、本級財政配套資金、政府資助收入上解市社會保障基金財政專戶情況,及時將資金撥付至市醫保基金支出戶,縣(市、區)收不抵支的暫停資金撥付。

第四十四條 建立基金運行監督考核機制。市醫保部門制定醫療保障管理工作考核辦法,將政策執行、費用控制、基金安全等日常監管工作,納入對縣(市、區)醫療保障部門年度考核重要內容。市醫保部門應定期對全市城鄉居民基本醫療保險基金預算執行情況、基金運行情況、基金決算情況進行監督檢查和跟蹤分析。具體考核辦法由市醫保局會同市財政局另行制定。

第四十五條 建立風險預警機制。市醫保部門對城鄉居民基本醫保基金運行實行動態分析和監控,在全市統籌基金當年結余率低于5%,基金累計結余低于6個月待遇支付額時,要及時提出對策和措施,報市政府批準后實施。

第四十六條 建立市級統籌風險儲備金制度。風險儲備金每年按上年度城鄉居民基本醫保收入預算數的2%提取,風險儲備金總額達到全市上年度基金支出預算數的20%后不再計提。

市本級、縣(市、區)應嚴格按照市醫保、財政、稅務部門下達的基金收入預算,組織城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作。未完成年度預算收入,或完成年度預算收入但因監管不力等原因造成基金當期收支出現缺口的,由同級人民政府負責補齊。因政策調整或公共衛生事件等非管理原因導致基金當期收支出現缺口,符合預算調整規定的,從本級歷年基金結余中解決;歷年基金結余使用后仍有缺口的,由市級風險儲備金分擔20%,當地政府承擔80%;市級風險儲備金使用后仍有缺口的,由市、縣兩級財政按2比8分擔。市級風險儲備金及分擔資金的使用,由當地政府報市財政部門、市醫保部門審核后報市政府審批。具體辦法由市醫保部門會同市財政部門另行制定。

第七章  附則

第四十七條 根據本市經濟發展及基本醫保基金收支狀況,市醫保部門可以對基本醫保政策提出調整意見,經市人民政府批準后由市醫保部門公布實施。

第四十八條 各縣(市、區)人民政府要加強對本地城鄉居民基本醫保參保繳費工作的組織領導,確保應保盡保,城鄉居民基本醫保參保繳費工作完成情況納入政府綜合目標考核內容。

第四十九條 本辦法有效期5年,自2021年1月1日起施行。原《荊州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(荊政規〔2017〕3號)和有關規定同時廢止。本辦法執行期內,如具體條款內容與國家、省新出臺的政策不一致,按國家和省政策執行。

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