2021年宜昌新生兒醫保報銷比例及醫保辦理手續流程

2021-01-21 13:40:15 來源:現代語文網

出生90日及以內參保新生兒

可獨立享受居民醫保待遇2021年宜昌新生兒醫保報銷比例及醫保辦理手續流程

新生兒父母任意一方參加本市基本醫療保險并按規定繳費的,新生兒可在本市辦理居民醫保參保登記手續,免繳出生當年參保費用(次年以新生兒本人身份參保繳費)。

新生兒父母均未在本市參保繳費的,新生兒以本人身份參保繳費。

出生90日及以內辦理了參保登記或者參保繳費的新生兒,自出生之日起獨立享受當年的居民醫保待遇。

新生兒醫保辦理流程

嬰兒出生前不能辦理居民醫保參保登記手續。新生兒出生后,可由監護人攜帶戶口簿原件及復印件、白底,像素為358*441,文件大小為14K至40K之間,JPG格式的電子相片、監護人身份證原件及復印件到宜昌市居住地就近社區或街道行政事務服務中心辦理城鎮居民基本醫療保險參保登記手續。

因緊急搶救在異地住院的

應于出院后30日內申請報銷

新生兒外地就醫可以用醫保報銷嗎?市醫療保障局表示,若因緊急搶救在異地醫院住院的,現金墊付的費用應于出院后30日內提供資料到參保所屬轄區社保經辦機構申請現金報銷,審核通過后可按規定享受宜昌市居民醫保報銷待遇。

申請辦理醫療保險報銷需提供的資料包括:

《宜昌市社會保險醫療費用申報表》;

住院醫療費用發票及住院費用匯總清單原件、病案首頁、出院小結、門(急)診病歷及檢查報告單、病理檢查報告等;

新生兒戶口、監護人身份證、銀行卡開戶行信息及行號等。

城鎮居民基本醫療保險有關文件的規定,新生兒參加居民醫療保險可以享受普通住院、慢性病門診、門診統籌報銷和大病保險待遇,其報銷比例如下所示:

一、普通住院參保居民因病住院,須持《社會保險證》或《醫療保險卡》到定點醫療機構就診。住院醫療費用符合居民醫療保險規定的部分,先由個人承擔起付標準的費用。起付標準以上的部分,按下列規定由居民醫療保險基金支付:

(一)在當地惠民醫院(含惠民窗口,下同)、一級醫療機構、鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構就醫,同一保險年度內每次住院起付標準均為100元,起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付80%,起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付70%。其中,無生活來源、無勞動能力、無法定贍養撫養人的參保居民在上述醫療機構住院,不設起付標準;低保對象在惠民醫院發生的住院醫療費用,先享受惠民醫院減免優惠后,醫療保險基金再按上述規定的比例支付,減免和報銷之和不得低于80%。

(二)在當地二級及相應醫療機構就醫,同一保險年度內第一次住院起付標準為300元,第二次及以上住院起付標準為150元,起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付70%,起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付60%。 

(三)在當地三級及相應醫療機構就醫,同一保險年度內第一次住院起付標準為500元,第二次及以上住院起付標準為250元,起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付60%,起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付50%。目前,每一個保險年度內發生的醫療費用,居民醫療保險基金累計支付的最高限額為80000元。

二、慢性病門診宜昌市基本醫療保險門診慢性病分為普通慢性病和特殊慢性病兩類。

普通慢性病有惡性腫瘤保守治療、高血壓(極高危)、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕關節炎、腦血管病致癱、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能不全、系統性硬化病、干燥綜合征、結核病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化等十九種;

特殊慢性病有慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后門診抗排異治療、惡性腫瘤門診放化療、青少年生長激素缺乏癥、血友病輸血或注射凝血因子治療等五種。

患有上述病種疾病的參保居民,每年5月、11月上旬先向宜昌市定點醫療機構提出申請辦理大病門診,申請時需提供《社會保險證》或《醫療保險卡》、身份證原件及復印件、三級甲等以上醫療保險定點醫療機構出具的診斷證明、診斷依據(各種檢查報告單、出院小結、病歷等)及所申報病種近半年的診治資料。

一個保險年度內,符合規定的月定額標準內報銷50%(慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后門診抗排異治療報銷60%),低保對象在惠民醫療機構及轉診醫院減免優惠報銷50%(慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后門診抗排異治療報銷60%),

各病種的月定額分別為:

宜昌市門診慢性病醫療費定額表序號疾病種類 月定額標準

1 惡性腫瘤保守治療 408

2 高血壓(極高危) 228

3 糖尿病 264

4 系統性紅斑狼瘡 264

5 再生障礙性貧血 264

6重性精神病 360

7 血友病 400

8 帕金森病 264

9 帕金森綜合癥 264

10 類風濕關節炎 264

11 腦血管病致癱(半年) 240

12慢性阻塞性肺病 204

13 肺源性心臟病 144

14 慢性心功能不全 204

15 系統性硬化病 264

16 干燥綜合征 264

17 結核病(初6復8)200

18 慢性重型肝炎抗病毒治療(一年) 300

19 肝硬化 200

20 慢性腎功能衰竭透析 特殊慢性病

21 器官移植術后門診抗排異治療 特殊慢性病

22 青少年生長激素缺乏癥 特殊慢性病

23 惡性腫瘤門診放化療 特殊慢性病

24 血友病輸血或注射凝血因子治療特殊慢性病

備注:特殊慢性病的月門診醫療費據實按規定報銷。

三、門診統籌宜昌市城鎮居民(含在校大學生,下同)基本醫療保險門診醫療費實行統籌管理,門診醫療實行約定式服務。

凡參加宜昌市城區城鎮居民醫療保險的人員在辦理參保或續保手續時,須在二級及以下定點醫院和定點社區衛生服務站內就近選擇一家作為自己的約定門診醫療機構(以下簡稱約定機構),并到約定機構領填《城鎮居民醫療保險普通門診醫療簽約單》。

約定機構工作人員按簽約單的內容將信息錄入計算機并上傳至醫療保險經辦機構。未成年人可由其監護人選擇約定機構。在校學生由所在學校統一選擇約定機構。學校醫院(醫務室)成為基本醫療保險定點機構后可作為該校學生的約定機構。

參保人員未選定約定機構的,不得享受門診統籌待遇。參保人員必須持《社會保險證》或《醫療保險卡》到約定機構就醫。在一個結算年度內,參保居民在約定機構發生的符合醫療保險規定支付范圍的門診醫療費用,累計金額在50元以上至450元以下的費用普通門診統籌基金報銷50%。超過450元以上的費用由個人支付。低保對象在享受優惠減免后,按上述規定報銷。參保居民就醫時,因約定機構條件有限并經約定機構批準轉往市區其它定點醫療機構門診治療時,其轉診后的門診費用先由患者墊付,再到約定機構按規定進行審核報銷。參保人員未經約定機構批準自行到其它醫療機構門診就醫的,不享受門診費統籌報銷待遇。在非約定機構發生的門診醫療費用不享受門診費統籌報銷待遇。

四、大病保險 2013年1月1日開始執行城鎮居民大病保險,原居民二次補助政策停止執行。城鎮居民大病保險起付線標準為8000元,即除外100%自付費用和基本醫療起付線的個人自付合規醫療費用超出8000元部分進入大病保險報銷。8000—30000元(含30000元)的部分支付50%;30000—50000元(含50000元)的部分支付60%;50000元以上的部分支付70%。一個保險年度內,一個參保患者只扣除一次大病保險起付線標準。

市醫保局居民醫保科,聯系電話:0717-6747184。

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